Η μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται στην περιοχή μιας παλιάς χειρουργικής τομής της κοιλιάς, όταν ο μυϊκός και περιτονιακός ιστός δεν έχει επουλωθεί σωστά και δημιουργείται ένα έλλειμμα. Είναι από τις συχνότερες επιπλοκές της κοιλιακής χειρουργικής και μπορεί να εμφανιστεί μήνες ή και χρόνια μετά την επέμβαση.
Αίτια και παράγοντες κινδύνου
Η συχνότητα εξαρτάται από την τεχνική και τη θέση της τομής, αλλά αυξάνεται όταν υπάρχουν:
- Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος
- Παχυσαρκία και κάπνισμα
- Σακχαρώδης διαβήτης και χρήση στεροειδών ή ανοσοκατασταλτικών
- Υποσιτισμός, γήρας και χρόνιος βήχας ή δυσκοιλιότητα
- Επείγουσα επέμβαση, επανειλημμένες επεμβάσεις και μεγάλες τομές
- Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και σήκωμα βαρέων αντικειμένων νωρίς μετά την επέμβαση
Συμπτώματα
- Διόγκωση στην περιοχή της ουλής, που γίνεται πιο εμφανής όρθια ή με προσπάθεια
- Αίσθημα βάρους, τραβήγματος ή πόνου
- Δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες σε μεγάλες κήλες
- Σε περίδεση ή απόφραξη: έντονος πόνος, ναυτία, έμετος και αδυναμία αποβολής κοπράνων και αερίων
Η περίδεση του εντέρου είναι επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση νοσοκομειακή αντιμετώπιση.
Διάγνωση
Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική. Σε μεγάλες, σύνθετες ή υποτροπιάζουσες κήλες, η αξονική τομογραφία κοιλίας προσδιορίζει το μέγεθος και τον αριθμό των ελλειμμάτων, το περιεχόμενο της κήλης, την κατάσταση των μυών και το αν έχει χαθεί το δικαίωμα κατοικίας (loss of domain), δηλαδή το περιεχόμενο της κοιλιάς που έχει μετακινηθεί μόνιμα στον κηλικό σάκο. Αυτές οι πληροφορίες είναι απαραίτητες για τον σχεδιασμό της επέμβασης.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Σε προγραμματισμένες επεμβάσεις, η σωστή προετοιμασία μειώνει τις επιπλοκές και την υποτροπή:
- Διακοπή του καπνίσματος, τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν
- Απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς
- Έλεγχος του σακχάρου και βελτίωση της διατροφικής κατάστασης
- Θεραπεία λοιμώξεων του δέρματος και αξιολόγηση συνοδών νοσημάτων
- Σε πολύ μεγάλες κήλες με απώλεια δικαιώματος κατοικίας: ειδικές τεχνικές προετοιμασίας, όπως η έγχυση βοτουλινικής τοξίνης στους πλάγιους κοιλιακούς μυς και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, το προεγχειρητικό πνευμοπεριτόναιο
Χειρουργική θεραπεία
Η μετεγχειρητική κήλη δεν υποχωρεί χωρίς επέμβαση. Η επέμβαση ενδείκνυται στις συμπτωματικές κήλες και σε όσες μεγαλώνουν, ενώ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με μικρή ασυμπτωματική κήλη μπορεί να προτιμηθεί η παρακολούθηση. Η αποκατάσταση με πλέγμα είναι η πρότυπη αντιμετώπιση, γιατί η απλή ραφή των ιστών χωρίς πλέγμα συνοδεύεται από πολύ υψηλότερο ποσοστό υποτροπής.
Οι τεχνικές
- Ανοιχτή αποκατάσταση με πλέγμα: το πλέγμα τοποθετείται κατά προτίμηση πίσω από τους ορθούς κοιλιακούς μυς (retromuscular / sublay), θέση με χαμηλά ποσοστά υποτροπής και λοίμωξης. Άλλες θέσεις είναι η onlay (πάνω από την περιτονία) και η ενδοκοιλιακή. Το έλλειμμα συνήθως κλείνει με ραφή πάνω από το πλέγμα.
- Λαπαροσκοπική αποκατάσταση (IPOM ή IPOM plus): με μικρές τομές και πλέγμα εσωτερικά, κατάλληλη για επιλεγμένα μικρά και μεσαία ελλείμματα, με ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερες λοιμώξεις τραύματος.
- Ενδοσκοπική και ρομποτική ενδομυϊκή αποκατάσταση (π.χ. eTEP, ρομποτική retromuscular): με μικρές τομές και τοποθέτηση του πλέγματος στη βέλτιστη θέση, με πλεονεκτήματα σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
- Διαχωρισμός των συστατικών του κοιλιακού τοιχώματος (component separation): σε μεγάλες κήλες, όπου οι άκρες δεν πλησιάζουν. Η απελευθέρωση του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (TAR) ή η πρόσθια τεχνική διαχωρισμού επιτρέπουν την ανασύσταση της μέσης γραμμής και την τοποθέτηση μεγάλου πλέγματος.
Η επιλογή εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του ελλείμματος, τον αριθμό των προηγούμενων επεμβάσεων, την ποιότητα του δέρματος και των ιστών, το επίπεδο κινδύνου λοίμωξης και τα συνοδά νοσήματα. Σε μολυσμένο πεδίο, π.χ. με συνοδό στομία ή απόστημα, επιλέγονται ειδικά υλικά πλέγματος και, όπου χρειάζεται, σταδιακή αποκατάσταση.
Επείγουσα επέμβαση: σε περίδεση ή απόφραξη, ελέγχεται η βιωσιμότητα του εντέρου και, όπου χρειάζεται, αφαιρείται το ισχαιμικό τμήμα. Η αποκατάσταση με πλέγμα εξαρτάται από το αν το πεδίο είναι καθαρό ή μολυσμένο.
Ανάρρωση και κίνδυνοι
Η διάρκεια νοσηλείας εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης και την τεχνική: από μία ημέρα σε μικρές κήλες έως αρκετές ημέρες σε μεγάλες. Μετά την επέμβαση συνιστάται ειδική κοιλιακή ζώνη για λίγες εβδομάδες, αποφυγή βαρέων και έντονης άσκησης για περίπου 6 εβδομάδες, και προσεκτική φροντίδα του τραύματος.
Οι κυριότερες επιπλοκές είναι το ορώδες, το αιμάτωμα, η λοίμωξη του τραύματος ή του πλέγματος, η νέκρωση του δέρματος, η βλάβη του εντέρου, ο παρατεταμένος πόνος και η υποτροπή, που είναι ο βασικός κίνδυνος στις μεγάλες και σύνθετες κήλες. Οι τεχνικές σύγχρονης αποκατάστασης και η προετοιμασία του ασθενούς περιορίζουν σημαντικά αυτούς τους κινδύνους.
Πότε να επισκεφθείτε γιατρό
Ζητήστε εξέταση αν παρατηρήσετε διόγκωση στην περιοχή μιας παλιάς τομής. Αν γίνει σκληρή και επώδυνη ή συνοδεύεται από ναυτία, έμετο ή αδυναμία αποβολής αερίων, απευθυνθείτε άμεσα σε εφημερεύον νοσοκομείο.
Οι πληροφορίες έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστούν την ιατρική εξέταση.